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Nombre completo

Fecha de nacimiento

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Estado

Código postal

Posición que ocupa

Nombre de escuela u oficina donde trabaja

Oficina Regional Educativa

Años de experiencia

Preparación Máxima

Nombre de organización a la cual ya pertenece:

Capitulo local de EPA a pertenecer:

Fecha de Ingreso:

Nombre del Reclutador: Cuota mensual $12

Seleccione tipo

docente

no docente

Seleccione federal o estatal

Federal

Eatatal

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masculino

femenino

Por este medio autorizo a la División de Nóminas de:

a descontar de mi sueldo la cantidad arriba indicada por concepto de cuotas a ser enviadas a Educadores Puertorriqueños en Acción, Inc. (EPA) de acuerdo a la Ley #134 aprobada el 19 de Julio de 1960.